I - CAPACIDAD VISUAL

La capacidad o función visual es un proceso complejo que nos proporciona información sobre el mundo exterior y esto es muy importante para el acto de la conducción o el uso de armas. La información visual recibida es el resultado de la integración de numerosas informaciones parciales: Agudeza visual, estereopsis o visión de profundidad, campo visual, sentido cromático, sentido luminoso. Es importante realizar un examen completo y sistemáticos de estos aspectos de la visión, teniendo siempre en cuenta que es más importante tener una visión de calidad más que de cantidad. La cantidad viene determinada por la agudeza visual mientras que la calidad viene determinada por el conjunto de todos los aspectos de la visión. Es mejor tener un buen campo visual y una agudeza visual reducida que tener una agudeza visual normal con un campo visual reducido. Una reducción importante de la capacidad visual impedirá la conducción o el uso de armas.

ANAMNESIS

Deberemos preguntar si ha padecido o padece alguna enfermedad ocular (glaucoma, cataratas, retinopatía, etc..) o sistémica como ( HTA o diabetes ). Debemos preguntarle si ha notado que ha perdido visión, si le cuesta ver en la oscuridad, si ve halos al rededor de focos luminosos, si ve manchas o destellos, si ha notado que los ojos los tiene más salientes, si ve doble, si toma algún medicamento o gotas para la vista, si le han operado de la vista (laser, etc.) y si usa o ha usado alguna vez gafas o lentes de contacto.

EXPLORACIÓN

Inspección:

La simple inspección del ojo nos puede dar mucha información acerca de las patologías que pueden presentar los aspirantes. Deberemos observarlos fijándonos en su simetría de tamaño, forma, contorno, (color conjuntival, reflejo corneal anormal a la luz, reflejo pupilar anormal, signos de cirugía o traumatismos de cornea, iris, prótesis ocular, etc.), también su movimiento (nistagmus, estrabismo), de las estructuras circundantes (ptosis, lagoftalmos, et.c), y con la utilización de una linterna o oftalmoscopio haciendo incidir la luz sobre el ojo (de forma perpendicular u oblicua) podemos detectar si: usa lentillas, si ha sido operado de cataratas, si tiene una lente intraocular, si tiene cataratas, etc.. La oftalmoscopia directa nos proporcionara información sobre cámara anterior, cristalino, cámara posterior y retina.

Se debe explorar la función o capacidad visual: Agudeza visual, estereopsis o visión de profundidad, campo visual, sentido luminoso. En el caso de encontrar algún déficit, se deberá valorar si este impide la conducción, si este se debe a una enfermedad progresiva (cataratas, glaucoma, degeneración macular, retinitis pigmentaria, retinopatía diabética, retinopatía hipertensiva, etc.) y si esta enfermedad esta controlada y estabilizada.

Agudeza Visual

La agudeza visual se mide con unos instrumentos estandarizados denominados OPTOTIPOS (Snellen, Márquez, Wecker, Landolt). El aspirante debe leer la tabla hasta donde pueda con cada ojo por separado y después con los dos ojos a la vez, el valor obtenido es lo que se denomina agudeza visual monocular o agudeza visual binocular respectivamente. El resultado se registra generalmente con una fracción donde la visión normal equivale a 10/10 y la visión mínima como 1/10, o con decimales lo que correspondería 1,0 la visión normal y 0,10 la visión mínima. En cuanto a la valoración de la medición, los optotipos tienen cuatro números, signos, o letras en cada línea y al lado la agudeza visual que le corresponde, por lo que si ve uno o dos elementos se considera como agudeza visual el limite inferior mientras que si ve tres o cuatro se considera la agudeza visual el limite superior. Ejemplo si esta leyendo la línea que corresponde a una agudeza visual de 0,6 = 6/10 y ve una o dos se dirá que posee una agudeza visual de 0,5 mientras que si ve tres o más se considerará que su agudeza visual es de 0,6

La agudeza visual debe medirse de forma monocular, para cada ojo por separado, lo que se denomina agudeza visual monocular, aunque a veces (y solo en los del grupo 1) cuando monocularmente no se llegan a los mínimos exigidos deberemos medir la agudeza visual binocular para ver si con ambos ojos a la vez llega o no a la visión requerida. Esto ocurre por ejemplo en algunos casos de nistagmus (nistagmus latente) por bloqueo en visión binocular.

También existen casos a la inversa que la agudeza visual de cada ojo por separado sea aceptable y la binocular no. La visión obtenida con los dos ojos a la vez se denomina agudeza visual binocular, esta es generalmente igual o mayor a la del ojo mejor ya que si no existe ningún problema se produce un proceso de sumación, esto no ocurrirá cuando exista una visión monocular anatómica o funcional o en alteraciones de la agudeza visual.

La agudeza visual puede estar disminuida en casos de opacidad o cicatriz corneal, cataratas, glaucoma, degeneración macular, retinopatía diabética o hipertensiva, ametropías (miopía, hipermetropía y astigmatismo), etc..

La normativa exige para el grupo1 como mínimo una visión binocular de 0,5 y de 0,6 si tiene visión monocular (anatómica, funcional por ambliopía o supresión de un ojo o si la agudeza visual del ojo peor es igual o inferior a 1/10). Para el grupo 2 debe existir visión binocular (no se admite visión monocular anatómica ni funcional) y la agudeza visual mínima debe ser de 0,5 en el ojo peor y 0,8 en el mejor. En el caso de permisos de armas si es visión monocular (anatómica o funcional) la agudeza visual debe ser de 0,6 y en el caso de visión binocular la visión del ojo mejor debe ser de 0,6.

En aquellos casos que ya utilicen gafas, se deberá analizar la visión sin gafas y con ellas, ya que solo se debe obligar a llevar gafas si sin ellas no se llega a los mínimos exigidos o no hay estereopsis.

El uso del agujero estenopéico cuando hay una visión reducida para ver si supera los mínimos exigibles no es aconsejable ya que no define cantidad de dioptrías, si hay diferencias importantes entre los dos ojos y por tanto si la corrección óptica es viable y tolerable por el aspirante. En estos casos lo aconsejable es que sea remitido a su oftalmólogo para su valoración y corrección y que vuelva a pasar el reconocimiento para comprobar si supera los mínimos exigibles.

Estereopsis:

Consiste en la exploración de la visión estereoscópica o tridimensional y es la función mas importante de la visión binocular. La visión de relieve o binocular se produce cuando las imágenes que se forman en cada ojo se pueden fusionar en una sola. Cuando esta fusión no se produce, ya sea bien por la falta de visión o nitidez de una de las imágenes, por diferencias en su tamaño o por que no confluyen, se pierde la visión de relieve o binocular y a esto se le denomina visión monocular. La visión monocular puede ser anatómica o funcional. La visión monocular funcional se puede producir en casos de estrabismo (incluso en aquellos corregidos quirúrgicamente), ametropías (incluso aunque hayan sido corregidas quirúrgicamente, láser,), ambliopías, anisometropías, cataratas, vejez, etc..

La visión estereoscópica se mide con el test TNO o el test de la mosca. Esta exploración es obligatoria según la normativa vigente y es la única forma de saber si un aspirante tiene visión binocular o visión monocular funcional. Como norma debe realizarse el estudio a todos los aspirantes ya que hay estrábicos que tiene estereopsis y hay personas que a simple vista parece que no tienen ningún defecto y no tienen estereopsis. Si llevan corrección se deberá explorar la estereopsis sin y con corrección puesto que existen situaciones como (ametropías, ambliopías, estrabismo, etc.) que con corrección pueden tener estereopsis y sin ella no. Se debe explorar obligatoriamente la estereopsis ya que la falta de esta función visual, lo que se denomina visión monocular funcional, condiciona la concesión de un permiso de conducción del grupo 1 o de armas con condiciones restrictivas o la imposibilidad de obtener o renovar un permiso de conducir del grupo 2 (camiones, autobuses, taxis, ambulancias, bomberos, etc.)o de armas (seguridad privada).

Existen diferentes grados de ametropías (miopía, hipermetropía y astigmatismo), ambliopías y de estrabismos, etc., y la única forma que existe para determinar si una persona presentan o no visión binocular es efectuando siempre y a todos los aspirantes el examen de la visión estereoscópica.

Existen diferentes grados de visión estereoscópica por lo que, para unificar los criterios de actuación, se tendría que establecer un test común para todos los Centros y determinar el grado estereopsis mínimo que se requiere para que no se considere visión monocular.

Agudeza visual monocular, es la visión que se obtiene con cada ojo por separado.

Agudeza visual binocular, es la visión que se obtiene al mirar con los dos ojos a la vez.

Visión monocular, se considera a toda perdida anatómica (perdida total de la visión de un ojo), o funcional por (ambliopías o supresión de un ojo, etc.) o cualquier visión menor o igual a 0,1.

Visión binocular, es la suma de la agudeza visual binocular y la existencia de visión estereoscópica.

Visión estereoscópica, es la propiedad o la función visual de ver en profundidad, para ello es preciso la utilización de los dos ojos. La estereopsis es la base de la visión binocular.

Campo Visual 

Campo Visual
Velocidad iy Campo visual 
Defectos del Campo visual

Se entiende por campo visual el espacio que capta el ojo cuando mantenemos la mirada fija en un punto. Para medir esto se utilizan unos aparatos denominados campímetros, en los CRC se utilizan el tipo Goldmann. Este esta formado por una cúpula hemisférica sobre la que se proyectan unos estímulos (círculos luminoso), el examinado debe contestar cada vez que perciba el estimulo. El estimulo va desde la periferia hacia el centro hasta que la persona indique que lo percibe, se realiza en varios meridianos, y se obtiene al final una gráfica que representa el campo visual, también se exploran las diferentes zonas del campo visual. Para la exploración el examinado deberá estar sentado delante de la cúpula, con la barbilla apoyada y el ojo que no se explora ocluido. El ojo explorado debe estar fijado en un punto central de la cúpula y sin moverlo. La fijación del ojo debe ser controlada a través del telescopio que hay en la parte central.

Se debe valorar el campo visual de cada ojo por separado y después el binocular por que pueden existir defectos en los campos visuales monoculares y no ser detectados si se hace solo el binocular ya que existe un campo central de unos 60º que son vistos por los dos ojos simultáneamente por lo que cualquier reducción que se produzca en esta zona puede ser suplida por el otro ojo, siempre y cuando este afectado un solo ojo, en estos casos la repercusión sobre la conducción puede no ser muy importante. Será mas importante la repercusión visual, cuando existan afectaciones del lado temporal sobre todo si son extensas o cuando existan perdida de un cuadrante del campo, de la mitad del campo o una reducción generalizada de todos los meridianos.

Las afectación generalizadas y/o concéntricas del campo visual se produce en: la retinitis pigmentaria, glaucoma, cataratas, vejez, el uso de ciertas lentes correctoras por fuertes ametropías, desprendimientos de retina (aunque estén curados), etc..

Las limitaciones sectoriales hemianopsias y cuadrantopnosias, se producen por tumores craneales (de la hipófisis, etc), traumatismos craneales, accidentes cerebrovasculares, etc..

Déficit circunscritos del campo se producen en el glaucoma, neuritis retrobulbar, degeneraciones maculares, alteraciones vasculares, lesiones de la retina, etc.. Estos déficits no suelen tener repercusiones siempre y cuando no esta afectada la visión central ni el campo visual del otro ojo.

El campo visual es normal si el paciente ve un estimulo a 90º en el lado temporal, a 60º en el lado nasal y hacia arriba y 70º hacia abajo.

Sentido Luminoso.

Entre las capacidades de la visión se encuentra la de adaptarse a distintas grados de luz (adaptación a la luz o adaptación a la oscuridad), esta capacidad también es importante para la conducción.

Deben tenerse en cuenta aquellas enfermedades que producen una visión deficitaria en situaciones de poca luz (visión mesópica) lo que se denomina ceguera nocturna y imposibilitara la conducción entre la puesta y la salida del sol para los del grupo 1 y no se admite para los del grupo 2. Se presenta ceguera nocturna en las degeneraciones tapetorretinianas (retinitis pigmentarias, etc), en las miopías de alto grado, en casos de cataratas y en las enfermedades que cursan con déficit de vitamina A.

Deben tenerse en cuenta también todas aquellas enfermedades que produzcan un aumentan en la sensibilidad al deslumbramiento, como son la edad, en casos de cataratas, glaucoma, miopía, uso de lentes, etc.

En los CRC es obligatorio medir el tiempo de recuperación al deslumbramiento, este se mide con un aparato denominado deslumbrómetro que consta de una fuente luminosa de 1000 a 1500 lux y unos optotipos. La prueba se realiza en un cuarto oscuro con el aspirante sentado a 5 metros del aparato, se le debe indicar que debe mirar fijamente con los dos ojos al foco, entonces se proyecta una fuente luminosa sobre el aspirante y aparecen unos optotipos, se le indicara al aspirante que lea las letras o los números, etc., lo más rápidamente que pueda, midiéndose el tiempo que tarda en verlos. La normativa no admite tiempos de recuperación al deslumbramiento superiores a 50 segundos, tanto para el grupo 1 como para el grupo 2.

Formas de actuación para unificar criterios:

En aquellos casos que se precise corrección o un cambio de graduación se le deberá indicar al aspirante y este deberá pasar un segundo reconocimiento, igual que se hace en la ITV de los vehículos, para que el CRC pueda verificar que se ha subsanado el defecto y que tolera bien la graduación. No es función de los CRC graduar la visión de los aspirantes.

En aquellos casos en que se detecte una visión reducida , alteraciones importantes del campo visual, etc., se requerirá un informe complementario de su médico especialista para verificar los resultados encontrados y tener información del diagnostico, pronostico, evolución, cumplimiento del tratamiento, etc.. Y poder de este modo tener la información precisa para restringir, interrumpir o denegar el permiso de conducción o de armas.

En aquellos casos que usaban lentes y en el momento de la exploración dicen que no las usan, que no las necesitan, deberán presentar un informe de su oftalmólogo indicando el motivo por el que ya no debe llevar corrección (cirugía refractiva, etc.). Para que se pueda retirar del permiso las lentes, en el informe se debe especificar el motivo por el que ya no precisa corrección.

Los que han sido operados de cataratas y cirugía refractiva deberán aportar informe complementario a cerca de fecha de intervención, situación previa a la intervención y si le ha quedado algún efecto secundario no deseado con el fin de poder determinar si se ha cumplido el plazo de carencia y poder de este modo tener la información precisa para restringir, interrumpir o denegar el permiso de conducción o de armas.